메디칼타임즈=최선 기자강도 높은 혈압 관리의 필요성을 뒷받침하는 새 연구 결과가 나왔다. 수축기 혈압을 140 mmHg에서 120 mmHg 이하로 낮췄을 때 좌심실비대증(LVH)의 예방과 치료에 모두 상당한 이점이 있는 것으로 나타났다.미국 캘리포니아 데이비스대 소속 사이먼 애셔(Simon B. Ascher) 등 연구진이 참여한 악성 LVH 환자에서의 집중 혈압 강하 효과 연구 결과가 미국심장학회 공식 저널 JACC에 14일 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.736).LVH는 심근 손상 및 신경 호르몬 스트레스를 반영하는 심장 바이오마커의 상승과 결합돼 있고, 심부전 및 사망 위험을 상승시킨다.자료사진아직까지 악성 LVH의 예방이나 표준 치료법이 확립되지 않았다는 점에 착안, 연구진은 집중적인 수축기 혈압(SBP) 강하가 LVH 예방에 영향을 미치는지 분석에 착수했다.연구는 뇌졸중이나 당뇨병이 동반되지 않은 50세 이상의 고위험 고혈압군에서 목표 수축기혈압을 140에서 120 mmHg로 낮췄을 때 임상적 효용성을 살핀 SPRINT 임상을 추가 분석하는 방식으로 진행됐다.12-리드 ECG로 평가한 LVH의 유무, 심장 손상 바이오마커(고감도 심장 트로포닌 T ≤ 14 ng/L 또는 NT-proBNP ≥125 pg/mL) 상승 여부로 총 8820명을 대상자로 분류했다.집중 혈압 강하군 대 표준 치료군의 효과는 급성 비대상성 심부전(ADHF) 사건 및 사망의 비율과 악성 LVH 발병률로 판별했다.분석 결과 집중적인 혈압 강하는 LVH/바이오마커 그룹 전체에 걸쳐 ADHF 사건 및 사망의 감소로 이어졌다. 4년 동안 ADHF 사건 및 사망의 절대 위험은 악성 LVH 환자 449명에서 4.4%, LVH/바이오마커 상승이 없는 4361명에서 1.2% 감소한 것으로 나타났다.집중적인 SBP 저하군은 2년에 걸쳐 악성 LVH 발병률도 감소시켰다(2.5% 대 1.1%).연구진은 "여러 가지 이전 관찰 연구에서 악성 LVH 환자는 심부전과 사망의 위험이 높다는 것이 밝혀졌지만 이 상태가 수정 가능하다는 것은 증명되지 않았었다"며 "악성 LVH의 예방이나 치료법이 확립되지 않았기 때문에 이번 연구 결과는 중요한 임상적 의미를 지닌다"고 밝혔다.이어 "악성 LVH 환자들은 부정적인 결과를 초래할 위험이 매우 높지만 위험도는 집중적인 혈압 강하에 의해 수정될 수 있다"며 "혈압 저하는 악성 LVH를 예방할 뿐 아니라 악성 LVH를 가진 환자에서 ADHF와 사망의 절대 위험을 감소시킨다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자2017년 미국이 고혈압 진단 기준을 130/80mmHg로 강화한 이후 국내 지침도 5년만에 보수적인 입장에서 다소 선회한다.대한고혈압학회는 일부 고위험군에 한해 130/80mmHg로 상향된 고혈압 기준을 제시했지만 여전히 일반 기준은 과거 지침을 준용한다는 방침. 지침 변경에는 아시아인을 대상으로 한 대규모 임상 연구를 반영된 것으로 풀이된다.고혈압학회는 오는 13일 춘계 학술대회를 통해 2022년 고혈압 진료 지침 개정판을 공개한다. 이번 지침은  2018년이 발표된지 4년만으로 최근 발표된 임상 연구결과를 바탕으로 고혈압 진료지침을 수정 및 보완했다.가장 큰 변화는 보수적이었던 고혈압 진단 기준의 일부 상향이다. 2018년 지침은 약물 치료가 꼭 필요한 기준혈압으로서 140/90mmHg을 제시했지만 미국이 130/80mmHg 기준을 내세우면서 한국만 다소 완화된 기준을 적용하는 것이 아니냐는 논란이 있어왔다.개정 지침은 심혈관 질환 및 고위험 환자에서 목표 수축기 혈압을 130mmHg까지 낮추도록 권고했다. 목표혈압을 130mmHg 미만으로 적극 치료할 때 심혈관 사건 예방에서 혜택이 있다는 연구를 반영했다.무증상 장기 손상, 심뇌혈관 위험인자가 다발성(3개 이상 또는 당뇨병이 동반되었을 경우 2개 이상)인 경우에는 목표 혈압을 130/80mmHg으로 낮춰야 하고 심혈관질환, 단백뇨가 동반된 만성콩팥병 및 열공성뇌경색이 합병된 고혈압 역시 목표 혈압을 130/80mmHg 미만으로 유지해야 한다.합병증이 없는 단순 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압은 140/90mmHg을 유지할 수 있다.이같은 변화는 아시아인을 대상으로 한 STEP 임상이 반영된 결과다. 미국이 주도한 SPRINT 임상은 목표혈압 관리 기준의 변화의 기폭제가 됐지만 아시아인이 주축이 아니라는 점에서 그대로 인용하기엔 무리가 있다는 지적도 있었다.반면 작년 유럽심장학회 연례회의(ESC 2021)에서 중국인을 대상으로 시행된 STEP 임상 결과가 공개되면서 분위기가 반전됐다. 고혈압을 앓고 있는 노인들의 심혈관 위험을 줄이기 위한 수축기 혈압의 목표가 불명확하다는 점에서 STEP 임상은 60~80세의 중국 환자들을 대상으로 110~130㎜Hg의 집중 치료군과 130~150㎜Hg 표준 치료군을 비교했다.분석 결과 1년 치료 후 평균 수축기 혈압은 집중 치료군에서 127.5mmHg, 표준 치료군에서 135.3mmHg를 달성했다. 평균 3.34년의 추적관찰 기간 동안 집중 치료군은 147명(3.5%), 표준치료군은 196명(4.6%)의 심혈관 사건이 발생했다.집중 치료군은 표준 치료군 대비 뇌졸중의 위험비는 0.67, 급성 관상동맥 증후군 0.67, 급성 비대상성 심부전 0.27, 심혈관 사망 0.72 등 대부분 지표에서 위험 하락이 관찰됐다.대한고혈압학회는 인종적 유사성을 지닌 중국인을 대상으로 한 임상 결과가 나온 만큼 이를 적극 반영했다.한편 미국에서 60세 이상에서 심혈관 질환 예방을 목적으로 저용량 아스피린 사용 금지를 권고한 가운데 대한고혈압학회도 고령 환자에서 심혈관 질환 고위험군에만 국한해 아스피린을 사용할 것을 주문했다.또 복약순응도 개선을 위해 하루 한번 투약하는 단일제 형태의 복합제 사용 권고 조치도 내릴 전망이다. 2021년 기준 전체 고혈압 환자 중 1제 요법은 40.6%, 2제 요법은 43.4%에 달하지만 3제 이상은 16%에 그치고 있다. 또 3제 이상의 사용 비율 역시 2012년부터 10년간 제자리 걸음을 하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자"낮으면 낮을 수록 좋다." 이상지질혈증에서 통용되던 말이 신장병 환자의 목표 혈압 설정에도 적용될 전망이다.국제신장병가이드라인기구 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)가 내놓은 강화된 혈압(BP) 목표치 가이드라인 개정판이 심혈관 사건 예방에 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔기 때문이다.새 지침은 130/80mmHg 목표 혈압을 120mmHg로 상향, 적극적인 치료를 한 결과 만성신장질환(CKD) 환자에서 낮은 심혈관 사건 발생과 같은 효용이 관찰됐다.연세의대 예방의학과 이혁희 교수 등이 참여한 만성신장질환 성인을 위한 2021년 KDIGO 혈압 지침의 심혈관계 영향 연구 결과가 미국심장학회지에 5월 게재될 예정이다.2012년 KDIGO 지침은 알부민증 환자의 경우 목표 BP를 130/80mmHg, 알부민증이 없는 환자의 경우 140/90mmHg로 설정한 바 있다.이후 미국 국립보건원(NIH)이 주도한 SPRINT 임상에서 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 조절한 경우 140mmHg 미만으로 조절한 환자군 보다 더 낮은 심혈관 질환 발생 위험이 관찰되면서 2017년 미국심장학회(ACC/AHA)는 BP 목표치를 130/80mmHg으로 설정했다.KDIGO 2021년 개정 지침. 목표 혈압을 수축기 120mmHg 미만으로 상향했다.2021년 KDIGO도 이를 반영한 개정 지침을 내놓으면서 과연 신장질환자에서도 엄격한 혈압 강하 노력이 실제 임상적 혜택으로 이어질 수 있는지가 관심사로 떠올랐다.국내 연구진이 주도한 이번 연구는 국민건강영양조사(KNHANES) 데이터를 기반으로 KDIGO 2021년 지침을 KDIGO 2012년 및 미국심장학회 지침과 비교해 치료 가능군 및 심혈관 사건 발생 경향이 어떻게 바뀌는지 조사했다.먼저 지침 변화에 따라 치료 가능 환자군이 어떻게 변하는지 확인하기 위해 연구진은 2011~2014년 KNHANES에서 확인된 1939명의 CKD 환자를 대상으로 분석에 들어갔다.그 결과 약 50%의 환자가 KDIGO 2021년 지침과 2012년 지침에서 설정한 목표치 보다 BP가 높은 것으로 나타났다. 16%는 2021년 지침 목표치 보다 높았으며, 4%는 2012년 목표치 보다 높았으며, 30%는 두 목표치 내에서 BP를 통제했다.이어 국민건강보험공단(NHIS) 데이터를 기반으로 환자의 심혈관계 결과와 각 지침간 연관성을 평가하기 위해 2009~2010년 정기 건강 검진을 받은 41만 2167명의 CKD 환자를 대상으로 심혈관계 사건을 조사했다.10년의 중간 추적 기간 동안 심근경색, 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원 또는 CVD로 인한 사망이 총 3만 7912건 발생했다.분석 결과 혈압이 조절된 환자 대비 120mmHg 목표치(KDIGO 2021년판)를 벗어난 환자들에서의 위험은 28% 높아진 반면 2012년, 2021년 지침 목표치를 모두 벗어난 환자군에서의 위험은 52%로 높아졌다.이같은 경향은 130/80mmHg로 목표치를 설정한 미국심장학회 지침과의 비교에서도 비슷하게 재현됐다.혈압이 조절된 환자 대비 120mmHg 목표치를 벗어난 환자들의 CVD 사건 발생 위험은 18% 증가한 반면, KDIGO 2021년 지침 및 미국심장학회 지침 기준을 모두 벗어난 환자들의 위험은 41% 증가했다.수축기 혈압 120mmHg을 목표치로 설정하면 약제 투여 가능 환자군이 늘어나지만 심혈관 사건 감소 효과가 확인된 만큼 만성신장질환자들에서 엄격한 혈압 목표치 설정과 관리가 필요하다는 뜻이다.연구진은 "KDIGO 새 지침은 CKD 환자들의 잠재적인 혈압 치료 가능군의 비율을 보여준다"며 "또 이들이 (치료받지 않았을 때) 상당히 높은 CVD 위험을 가지고 있다는 점을 시사한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자고혈압 환자군에서는 심혈관 보호 효과를 위한 용도로 아스피린 처방에 신중할 필요가 있다는 연구 결과가 나왔다.오히려 아스피린 복용군이 두 배 높은 심혈관 사건이 발생해 고혈압 환자에 대한 심혈관 보호용 약제 처방 패턴에 변화가 요구된다.이탈리아 라퀼라대학교 리타 델 핀토 교수 등이 진행한 고혈압 환자에서의 아스피린 투약 후 심혈관 보호 효과 연구 결과가 12일 국제학술지 자마에 게재됐다(doi:10.1001/jamanetworkopen.1952.6952).아스피린의 염증 감소 등의 작용이 보호한다는 연구가 나오면서 80~100mg의 용량이 심혈관 질환 예방용으로 투약돼 왔다.아스피린문제는 아스피린이 출혈 위험이 뒤따르고 당뇨병 환자에서 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방 역시 제한된 효용이 관찰되는 등 환자 특성에 따라 효과에 편차가 있었다는 점.연구진은 심혈관 질환 저위험군에서도 특별한 효과가 관찰되지 않고, 건강한 노인들의 출혈 위험과 사망률 증가에 착안, 고혈압 환자군에서 아스피린 복용이 심혈관 질환 보호에 효과적인지 확인하고자 연구에 착수했다.연구진은 2010년부터 2013년까지 수행된 혈압별 집중 치료 및 표준 치료의 효과를 살핀 SPRINT 임상을 추가 분석하는 방법으로 효과 확인에 들어갔다.모집단에는 2664명의 성인 환자가 포함됐다. 여성은 29.3%, 75세 이상은 24.5%였다. 환자의 절반(1332명)은 아스피린을 받았고 1332명은 받지 않았다.분석 결과 오히려 아스피린 투약군에서 심근경색 , 비심근경색 급성 관상동맥 증후군 , 뇌졸중 , 급성 심부전 등의 심혈관 사건의 위험이 더 높아졌다.특히 다변량 분석에서 아스피린 투약군은 총 42건의 심혈관 사건이 발생했고, 아스피린 비투약군에서는 20건이 발생해 아스피린에서 230% 위험 증가를 기록했다.이같은 결과는 젊은 환자, 현재 및 과거 흡연 여부, 스타틴 복용 여부를 떠나 에 하위 분석에서도 일관된 경향성을 보였다.연구진은 "이번 코호트 연구는 심혈관계 사건과 아스피린 연관성을 연구하도록 설계되지 않은 임상을 사후 분석했기 때문에 한계가 있다"며 "다만 이번 결과는 고혈압 환자에서 아스피린 투약의 잠재적 이점을 재정의할 것을 시사한다"고 제시했다.

메디칼타임즈=황병우 기자 희귀질환인 신경섬유종증1형((Neurofibromatosis type 1, 이하 NF1) 치료제 코셀루고가 국내 품목허가를 받으면서 치료 옵션으로 기대 받는 모습이다. 그간 표면적으로 나타나는 병의 증상 개선이나 외과적 절제술에 의존했던 치료에서 약물적인 접근이 가능해졌기 때문. 코셀루고 제품사진. 세브란스병원 임상유전과 오지영 교수는 24일 아스트라제네카가 마련한 '신경섬유종증 1형 질환의 이해 및 최신 치료지견 공유' 간담회에 참석해 NF1 질환과 치료제의 중요성에 대해 발표했다. NF1은 17번 유전자에 존재하는 NF1 유전자 돌연변이에 의해 비정상적 세포 증식이 이루어지며 발생하는 난치성 희귀질환으로 피부질환 등으로 고통을 받지만 수술 외에는 뚜렷한 치료방법이 없던 질환이었다. 오 교수에 따르면 건강보험심사평가원 자료 기준 현재 신경섬유종 환자는 5079명으로 이중 NF1 환자는 4876명인 것으로 나타났다. 그는 "임상적 징후에 따라 NIH 진단지침 에 기반해 진단하고 가족력이 없는 영아의 빠른 진단을 위해 유전자 검사(CALM만 있는 경우),등을 이용해 진단하기도 한다"며 "현재 진단이 이뤄지지 않는 환자까지 고려했을 때는 밝혀진 수보다 환자가 더 있을 것으로 예상하고 있다"고 설명했다. 일반적으로 NF1 환자의 80%는 인지 및 행동 결함을 경험하고 약 38%는 ADHD, 21~40%는 자폐 증상 등의 문제 행동이 나타나는 것으로 알려져 있다. 여기에서 더 문제가 되는 것은 NF1 환자의 절반가량은 총상신경섬유종(Plexiform Neurofibromatosis, 이하PN)을 동반할 수 있다는 점이다. PN은 종양의 크기가 지속적으로 비대해지고 주변 조직에 침습적으로 형성돼 몸의 변형을 일으키며 자라는 특징이 있는데 표면적으로 드러나기 때문에 환자의 일상생활을 어렵게 만드는 것은 물론 치료를 어렵게 하는 이유가 되기도 한다. 발표자료 일부 발췌. 오 교수는 "NF1은 주로 표면적으로 나타난 병의 증상을 개선하는 대증치료가 이루어졌고 정기적인 모니터링을 통한 물리치료, 통증 관리 등이 진행됐다"며 "PN의 유일한 치료법은 외과적 절제술이지만 PN의 특성 때문에 수술적으로 종양을 완벽하게 제거하기 어렵고 재발 위험을 가지고 있다"고 언급했다. 이런 상황에서 NF1 치료옵션이 등장한 것은 임상의 입장에서는 반길만한 소식이라는 게 그의 의견. 현재 국내에서 허가받은 NF1 치료제는 코셀루고(성분명 셀루메티닙)로 지난해 10월 식품의약품안전처로부터 신속심사대상 의약품으로 지정 된 이후 지난 5월 말 품목허가를 받았다. 허가된 적응증은 ▲증상이 있고 ▲수술 불가능한 총상 신경섬유종동반 만 3세 이상의 신경섬유종증 1형 소아 환자로 미국 국립암연구소(National Cancer Institute)가 주도한 'SPRINT' 2상 임상시험 결과를 근거로 허가됐다. 구체적으로 SPRINT 2상 임상은 만 3세에서 17세까지 수술 불가능한 총상 신경섬유종을 지닌 제 1형 신경섬유종증 환자 50명을 대상으로 진행됐고, 연구결과 전체 68%(50명 중 34명) 환자에서 부분반응이 확인됐으며, 이중 약 82%(28명)는 12개월 이상 반응이 지속됐다. 오 교수는 "그간 NF1은 수술적 치료와 대중치료만 했어야 했기 때문에 새로운 치료옵션을 제공할 수 있다는 점에서 의미가 있다"며 "코셀루고가 작년 FDA 승인을 받은 이후 수술을 할 수 없는 환자들의 치료목적으로 투여를 하는 나라가 늘고 있다"고 말했다. 다만, NF1 환자는 소아부터 성인까지 넓게 분포하고 있지만 국내 허가는 만 3세 이상의 소아환자로 제한돼 있는 상황, 이에 대해 오 교수는 장기적으로 적응증 확대가 필요하다고 강조했다. 오 교수는 "성인 환자가 종양이 더 많이 생기고 커질 가능성이 높아 궁극적으로 연령범위과 성인까지 확대되는 것은 바라는 부분이다"며 "코셀루고 외에도 다양한 연구가 진행되고 있는 만큼 앞으로 여러 옵션이 생기길 희망한다"고 말했다. 끝으로 그는 "질환 자체가 생명의 위험을 가하는 악성의 형태가 드물어 다른 질환보다 중요성의 알려짐 정도가 높지 않았던 것 같다"며 "하지만 환자가 고통 받는 경우가 많고 수술마저 불가능한 환자들이 있었기 때문에 더 많은 약제가 환자에게 적용돼 치료옵션이 늘어나길 바란다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 고혈압 전단계 환자군이 정상인에 비해 관상동맥경화증 발생 위험이 1.37배 높다는 연구결과가 나왔다. 서울아산병원 이승환 교수 고혈압 환자 진료 모습. 서울아산병원 심장내과 이승환, 이필형 교수팀과 세종충남대병원 심장내과 윤용훈 교수는 23일 국내 기준 고혈압 전단계 환자군과 정상 혈압군을 대상으로 관상동맥경화증 위험도를 분석한 결과를 발표했다. 우리나라에서는 수축기 혈압이 140㎜Hg 이상이거나 이완기 혈압이 90㎜Hg 이상인 경우를, 미국에서는 수축기 혈압이 130㎜Hg 이상이거나 이완기 혈압이 80㎜Hg 이상인 경우를 고혈압으로 진단한다. 관상동맥경화증은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥 벽에 콜레스테롤이 침착돼 경화반이라는 단단한 섬유성 막이 생기고, 경화반이 파열되면서 만들어진 혈전으로 혈관이 좁아지거나 막히는 상태를 말한다. 관상동맥경화증이 생기면 심장에 산소와 영양소 공급이 어려워지면서 협심증, 심근경색, 심부전, 부정맥 등의 심장질환을 일으키게 된다. 연구팀은 2007년부터 2011년까지 서울아산병원 건강증진센터에서 관상동맥 컴퓨터단층촬영(CT)을 한 수검자 중 심장질환이 없고 항고혈압제를 복용한 적이 없는 4666명을 대상으로 연구를 진행했다. 연구 대상을 미국 고혈압 가이드라인에 따라 정상군(120/80㎜Hg), 고혈압 전단계(120~129/80㎜Hg), 1단계 고혈압(130~139/80~89㎜Hg), 2단계 고혈압(140/90㎜Hg)으로 나누어 분석했다. 분석 결과, 관상동맥경화증 유병률이 정상 혈압군과 비교해 고혈압 전단계에서는 1.12배, 1단계 고혈압에서는 1.37배, 2단계 고혈압에서는 1.66배 높은 것으로 나타났다. 미국심장협회와 미국심장학회는 2017년에 고혈압 진단 기준을 140/90㎜Hg에서 130/80㎜Hg으로 낮춘 반면, 유럽과 우리나라는 기존대로(140/90㎜Hg) 유지하면서 전세계적으로 이슈가 되었다. 국내 기준으로는 고혈압 전단계로 분류되는 혈압이 미국 기준으로는 1단계 고혈압으로 분류되는 것이다. 미국이 고혈압 가이드라인을 개정한 근거는 2015년 발표된 '수축기혈압 중재임상시험'(Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT)이다. SPRINT 연구에서는 고혈압 환자들의 수축기 혈압을 120㎜Hg 미만 목표로 치료한 결과, 140㎜Hg 미만 치료군과 비교해 심혈관질환 발생률 및 사망률이 유의하게 감소한 것으로 밝혀졌다. 이승환 심장내과 교수는 "우리나라의 고혈압 진단 기준은 약 20년간 변화가 없었다. 그러나 전세계적으로 고혈압의 기준을 낮추고 있는 추세이기 때문에 우리나라도 고혈압의 기준을 낮추려면 이를 뒷받침할 근거가 많이 필요하다"고 설명했다. 그는 "연구를 통해 고혈압 전단계가 관상동맥경화증과 유의한 상관관계가 있다는 것을 입증한 만큼 향후 국내 고혈압의 진단 기준 재설정 및 심뇌혈관 질환 예방에 중요한 기여를 할 것으로 기대된다"고 말했다. 이번 연구 결과는 국제적인 학술지인 '미국 고혈압학회지'(American Journal of Hypertension) 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=황병우 기자 한국아스트라제네카가 신경섬유종증1형((Neurofibromatosis type 1, 이하 NF1) 치료제 코셀루고 캡슐(셀루메티닙)이 식품의약품안전처 품목 허가를 받았다고 지난 31일 밝혔다. 코셀루고 제품사진. 코셀루고는 작년 10월 식약처로부터 신속심사대상 의약품에 최초로 지정된 바 있으며, 이 제도를 통해 허가 받은 최초의 희귀의약품이다. 허가된 적응증은 ▲증상이 있고 ▲수술 불가능한 총상 신경섬유종동반 만 3세 이상의 신경섬유종증 1형 소아 환자다. 미국 국립암연구소(National Cancer Institute)가 주도한 ‘SPRINT’ 2상 임상시험 결과를 근거로 허가됐다. SPRINT 2상 임상은 만 3세에서 17세까지 수술 불가능한 총상 신경섬유종을 지닌 제 1형 신경섬유종증 환자 50명을 대상으로 진행됐다. 환자들은 질병이 진행되거나 이상 반응이 나타날 때까지 25mg/m2의 코셀루고를1일 2회 경구 복용하며 주기적으로 종양의 크기 변화와 종양 관련 질병 상태를 확인했다. 연구결과 전체 68%(50명 중 34명) 환자에서 부분반응이 확인됐으며, 이중 약 82%(28명)는 12개월 이상 반응이 지속됐다. 전체반응률(Overall Response Rate, ORR)은 최소 3개월 간격의 연속적인 자기공명영상(MRI) 재검사에서도 부분 반응(총상 신경섬유종의 용적 20% 이상 감소)을 보인 환자의 비율을 확인하는 방식으로 측정했다. 가장 흔하게 나타난 이상반응은 메스꺼움과 구토, 설사였다. 이상반응으로 복용량을 조절한 환자는 28 %(14명), 복용을 중단한 환자는10%(5명)였다. 좌심실 박출율에 증상적인 변화를 보이거나 망막 혈청 분리 또는 시력에 위협을 주는 다른 사례는 나타나지 않았다. 한국아스트라제네카 항암제사업부 명진 전무는 “코셀루고의 국내 허가를 계기로 그동안 근본적인 치료법이 존재하지 않았던 희귀난치성 질환인 신경섬유종증 1형 환자들에 새로운 희망을 전하게 돼 기쁘다“고 말했다. 한편, 신경섬유종증 1형(NF1)은 특정 유전자의 돌연변이 또는 결함으로 인해 신경계, 뼈, 피부 등에 발육 이상을 초래할 수 있는 질환이다.

메디칼타임즈=최선 기자 고혈압 직전을 의미하는 '고혈압 전단계(Prehypertension)'은 정상치 보다 혈압이 살짝 높은 상태다. 방치했을 경우 대부분 고혈압으로 이행되기 때문에 적극적인 관리가 필요하다. 그렇다고 질환도 아닌 고혈압 전단계부터 항혈압약물을 사용해야 하는걸까. 고혈압 전단계에 대한 약물 사용 여부를 두고 전문가들의 의견이 팽팽히 맞섰다. 한쪽에서는 예방적 차원의 약물 사용이 질병의로의 진행을 더디게 하거나 향후 예후에 도움이 된다며 찬성한 반면, 다른 한쪽에서는 국내에서 심혈관 질환에 대한 위험이 다소 과장돼 있고, 혜택에 대한 뚜렷한 증거도 없다고 신중론을 펼쳤다. 7일 대한고혈압학회는 부산 벡스코 제2전시장에서 제52회 춘계국제학술대회를 개최하고 고혈압 전단계 약물 사용에 대한 이해 득실을 점검했다. 고혈압 전단계라는 용어는 2003년 첫 등장했다. 미국 NIH 산하 고혈압 합동위원 회의 제7차 보고서(JNC)에서 고혈압의 새로운 진단 카테고리로 'Prehypertension'을 들고 나왔기 때문이다. JNC는 과거 정상 범주로 분류되던 120~129/80~84(SBP/DBP mmHg)와 경계 라인인 130~139/85~89를 고혈압 전단계로 분류했다. 2013년 대한고혈압학회도 이를 반영한 진료지침을 작성했다가 2018년 다시 130~139/80~89를 기준으로 혈압을 분류했다. 고혈압 전 단계에 대한 혈압약 사용에 대해 전문가들의 의견이 나눠졌다. 문제의 발단은 고혈압 전단계에 대한 고혈압학회의 치료지침이 위험인자별로 ▲생활요법 ▲생활요법 또는 약물치료로 나뉜다는 것. 이날 학회에 참석한 전문가들도 위험인자에 대한 가중치 부여에 따라 약물 사용 등으로 적극 개입해야 한다거나, 생활습관 개선 정도로 충분하다는 식으로 입장이 엇갈렸다. 먼저 김현진 한양의대 교수와 박용현 부산의대 교수는 약물 사용에 손을 들어줬다. 생활습관 교정이 환자들에게 제대로 작동하지 않는데다가 고혈압 전단계가 이후 실제 고혈압으로 이행되는 비율이 높다는 점을 고려해야 한다는 취지다. 2001년 프래밍험 연구에 따르면 혈압이 다소 높은 사람들의 1년 고혈압 전환율은 35~64세가 11%, 65~94세는 15%지만, 4년 전환율은 각각 37%, 49%로 훌쩍 뛴다. 시간의 경과 및 혈압 수준에 따라 심혈관 질환 발생률에서도 극심한 편차를 보이는 것도 약물 개입의 근거로 작용한다. 박용현 교수는 "처음엔 심혈관 질환 발생률이 비슷하게 시작하지만 시간이 지나면서 격차가 벌어진다"며 "여성을 대상으로 분석한 연구에서 고혈압 전단계와 120/80mmHg 이하 군의 12년차 CV 질환 발생률은 각각 8%, 1% 정도로 상당한 차이를 보인다"고 지적했다. 혈압에 따른 허혈성 심질환 사망률, 뇌졸중 사망률 등에서도 비슷한 경향이 보이는 만큼 굳이 약물을 사용하지 않을 이유가 없다는 것. 미국의 사례를 보면 1900년부터 비만, 과체중 인구가 증가하며 심혈관 질환, 심질환, 관동맥성심장병이 증가 추세를 그린다. 반면 항고혈압 약제가 개발돼 널리 투약된 1950년대를 기점으로 질환은 급감 추세를 나타낸다. 비만, 과체중 인구가 계속 증가하는 상황에서 심혈관 질환자의 감소는 곧 적극적인 약물 투약의 효과로 해석할 수 있는 여지가 있다. 초기의 적극적인 개입은 향후 비슷한 경향성이 지속되는 레거시(legacy) 효과로도 이어졌다. 칸데살탄과 위약간 새로운 고혈압 발병률을 비교한 TROPHY 연구에서 초기 투약 2년째 칸데사르탄 군의 발병 위험도는 13.6%, 위약군은 40.4%로 나타난다. 이와같은 위험도 저하 효과는 투약 중단후 2년 째에도 각각 53.2%, 63%로 나타났다. 박용현 교수는 "약을 썼을 때와 안썼을 때의 이득과 손실을 따져야 하는데, 칸데살탄은 안전하고 내약성도 우수하다"며 "TROPHY 연구에서 심각한 이상 반응은 오히려 칸데살탄 투약군이 3.5%, 위약군이 5.9%로 위약군이 더 나쁜 결과를 나타냈다"고 지적했다. SPRINT 연구에서도 강화된 혈압 강하 치료가 표준치료 대비 CV 결과를 25%까지 낮출 수 있었다. ▲약제 사용시의 이점있나? "증거 불분명" 반대 목소리도 나왔다. 아직 고혈압 전단계에 대한 약제 사용을 혜택으로 볼만한 강력한 증거가 없고, 생활습관 교정으로 충분하다는 게 주요 이유다. 고혈압 전단계 약 처방에 대한 근거를 두고 다양한 의견이 나오고 있다. 김대희 울산의대 교수는 "심혈관질환의 위험도 평가도구로 사용되는 미국심장협회·심장학회의 PCE(pooled cohort equation)가 과대평가됐다는 의견이 있다"며 "특히 한국인으로 한정할 때 고혈압 전단계에서의 ASCVD 위험은 그리 크지 않다"고 지적했다. 인종 간 차이, 생활습관, 식습관의 차이를 무시하고 해외의 근거 자료들을 가져와 한국인의 치료 지침으로 활용하는 것은 다소 부적절 하다는 것. 게다가 약물의 부작용 이슈도 간과하기 어려운 문제라는 게 그의 판단이다. 김 교수는 "초기 칸데살탄으로 12개월까지 적극적으로 혈압을 관리해도 투약없이 추적관찰 기간에 들어가면 위약군과 혈압 차이는 거의 없어진다"며 "SPRINT 임상에서 약물 투약 후 나타난 심각한 이상 반응도 주의깊게 봐야 한다"고 당부했다. 그는 "표준 치료군 대비 적극적으로 혈압을 관리한 약물투약군을 비교하면 오히려 적극관리군에서 저혈압 발생이 67% 높게 나타났다"며 "이외 실신은 33%, 전해질 이상은 35%, 급성 신장 손상이나 신부전은 66%나 높게 나타났다"고 경고했다. 정혜문 경희의대 교수도 비슷한 입장이었다. 정 교수는 "다양한 연구들을 보면 고혈압 전단계와 CVD 사망률간 관련성이 있는 것으로 보인다"며 "하지만 고혈압 전단계는 모든 원인 사망과는 관련성이 없다"고 선을 그었다. 그는 "그간 진행된 어떤 연구에서도 약물 치료의 혜택이 생활 습관 교정보다 우위에 있다는 어떤 것도 발견하지 못했다"며 "칸데살탄과 위약군의 심각한 이상 반응 발생률도 비슷한 수준"이라고 밝혔다. 그는 "칸데살탄과 히드로클로로티아지드 병용군과 위약을 비교한 연구에서 병용군의 SBP가 낮게 나오지만 7년까지의 심혈관 원인 사망 및 심부전, 스트로크, 심근경색증, 관상동맥재개통 등 다양한 지표에서 둘 간의 통계적 유의성을 확인하기 어렵다"고 덧붙였다. 이어 "고혈압 전단계에 대한 약물치료가 심혈관 질환의 위험을 낮춘다는 어떤 RCT 연구도 없다"며 "따라서 항고혈압 약제의 사용은 제한적이고 고위험 인자를 가진 환자들로 제한돼야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 엄격한 혈압 관리가 유리할까. 미국심장협회·심장학회(AHA·ACC)가 고혈압 진단 기준을 130/80mmHg로 강화하하는 등 혈압별 분류 체계를 변경하면서 아시아인에 적합한 최적 지침에 관심이 고조되고 있다. 해외의 가이드라인이 서구인의 체형과 인종 특성, 식습관을 반영한 만큼, 가이드라인을 참고할 순 있지만 이는 아시아인에 그대로 적용 가능한 모범 답안은 아니라는 뜻. 각 학회/나라별 보통 정상 혈압의 범위는 120/80mmHg 미만이라는 데 의견 일치를 보지만 고혈압을 몇 단계로 나누는지, 각 단계별 범위를 어떻게 정하는지에 따라 치료 방식 및 예후가 바뀔 수 있기 때문이다. 최근 한국인 환자를 대상으로 메타분석을 통해 Joint National Committee 7(JNC7) 가이드라인과 2017 AHA·ACC 가이드라인별 모든 원인 사망률 및 CVD 위험 상관성을 분석한 결과가 나오면서 한국인 고혈압 분류 모델에 대한 관심을 환기시킬 전망이다. ▲단계별 혈압 분류-사망률 연관성 확인…한국인에 적합한 모델은? JNC7 가이드라인은 ▲고혈압 전단계 130~139/80~89mmHg ▲고혈압 1단계 140~159/90~99mmHg ▲고혈압 2단계 160/100mmHg 이상으로 분류한다. AHA·ACC 가이드라인은 ▲상승혈압 수축기 120~129mmHg, 이완기 80mmHg 미만 ▲고혈압 1단계 130~139/80~89mmHg ▲고혈압 2단계 140/90mmHg 이상으로 분류한다. SPRINT 연구와 최근 메타 분석은 항 고혈압 치료로 집중 혈압을 낮추는 것이 심혈 관계 결과를 줄이는 데 이점이 있다는 분석이다. 후속 연구는 AHA·ACC의 지침 강화를 지지했으며 BP 수준, 모든 원인 사망률 및 130mmHg 미만 혈압에서 심혈관계 위험 저하 연관성을 확인했다. 반면 VALISH 연구 및 ACCORD 연구에서는 새로운 BP 가이드라인의 이점을 입증하지 못했다. 일관성 없는 결과는 2017 AHA·ACC의 단순 적용이 어렵다는 뜻이 된다. 이에 연세의대 가정의학과 최원준 교수 등 연구진이 진행한 한국인 환자 대상 JNC7과 2017 AHA·ACC 지침에 따른 모든 원인과 심혈관 사망률을 비교 결과가 국제 환경 연구 및 공중 보건 저널지에 16일 발표됐다(doi.org/10.3390/ijerph16245134). 연구진들은 2007년부터 2015년까지 한국 보건 복지부에서 실시한 전국 대표 설문 조사인 KNHANES(한국 건강 영양 검사 설문) 코호트 데이터를 기반으로 30~74세의 7만3353명의 참가자를 추출, 각 가이드라인이 제시한 3개 분류와 모든 원인 사망과 심혈관 사망, 주요 심혈관 사망 사이의 연관성을 조사했다. 각 가이드라인이 제시한 환자 분류가 적합하다면 각 단계가 상승할수록 환자 위험도가 상승, 사망률과 일정한 연관성과 같은 선형 관계가 나타나야 한다. 결과를 보면 JNC7 가이드라인은 각 단계별로 상승할수록 사망 위험도가 상승해 연관성이 나타냈다. JNC7이 제시한 ▲고혈압 전단계 ▲고혈압 1단계 ▲고혈압 2단계는 각 분류별로 고른 위험 및 사망률 상승 결과가 관찰됐다는 뜻. 반면 AHA·ACC는 혈압 분류별로 일관되지 않은 생존 결과가 나타났다. 이는 분류 체계가 한국인에게 적합치 않다는 방증이 될 수 있다. 실제로 모든 원인 사망률의 경우 JNC7 모델은 1.68, 2.20, 3.25, 모든 심혈관계 사망률은 0.29, 0.38, 0.82, 주요 심혈관계 사망률은 0.15, 0.19, 0.42로 각 혈압 단계가 올라갈수록 사망률이 올라가는 '상관성'을 보인다. 반면 AHA·ACC 모델은 모든 원인 사망률이 1.44, 3.19, 2.63, 모든 심혈관계 사망률은 0.19, 0.86, 0.56, 주요 심혈관계 사망률은 0.10, 0.48, 0.28로 고혈압 1단계 환자가 2단계 환자보다 사망률이 높은 납득하기 어려운 결과나 나왔다. 연구진은 "JNC7 가이드라인은 일관된 결과와 혈압 수준과 생존 결과 사이의 선형 연관성을 보였다"며 "반면 2017AHA·ACC 지침은 모든 원인 또는 심혈관 사망률과 혈압 분류간에 선형 관계를 찾지 못했다"고 말했다. 이어 "JNC7 가이드라인은 전국 단위 국내 환자 데이터에서 혈압 수준과 생존 결과 사이의 선형적인 연관성과 각 항목별 우수한 구별 능력을 보였다"며 "이번 결과는 적어도 한국인에 있어 JNC7 가이드라인이 2017 AHA·ACC 가이드라인보다 더 적절하다는 것을 시사한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 심혈관계 질환(CVD)이 없는 고혈압 환자에서도 수축기혈압 120mmHg, 이완기 혈압 70mmHg 미만으로 조절했을 때 심혈관 질환 사건 발생이 감소한다는 연구 결과가 나왔다. 심혈관 고위험 환자군을 대상으로 한 SPRINT 연구에서 목표 혈압 120mmHg으로 치료했을 때 심혈관 위험 감소 등 혜택이 확인된 바 있지만, 이번 연구는 심혈관계 질환이 없는 대상도 적극적인 목표 혈압을 낮춰야할 당위성을 내포하고 있다. 건국의대 순환기내과 권창희 교수 등 연구진이 진행한 저위험군 고혈압 환자를 대상으로 한 최적 목표 혈압 및 심혈관계 사건 위험률의 상관 관계를 살핀 결과가 미국 고혈압저널(American Journal of Hypertension)지에 2일 게재됐다. 현재 한국의 고혈압 진단 기준은 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg으로 설정돼 있다. 2017년부터 130/80mmHg을 적용한 미국보다는 다소 완화된 기준을 적용하고 있는 셈. SPRINT 연구에서는 심혈관 질환 고위험 환자군에서 수축기 혈압을 120mmHg, 140mmHg 미만으로 나눠 치료했을 때 120mmHg 치료군에서 심혈관 질환, 사망률 등의 감소를 확인한 바 있다. 건국의대 연구진은 CVD없이 치료 한 고혈압 환자에서 혈압 범주와 사고 심혈관 질환 사이의 장기 연관성을 코호트 연구를 통해 조사했다. 연구는 2011년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 건강보험심사평가원(HIRA) 데이터베이스에 집계된 26만 3,532명 중 기저 질환이 없는 8,418명의 고혈압 환자를 대상으로 했다. 추적 관찰 기간은 4.3년이었다. CVD는 허혈성 심장 질환, 뇌졸중 및 일시적인 허혈 발작을 포함해 CVD를 통한 새로운 입원으로 정의했다. 추적 기간동안 3만 2975인년(person-years)이 집계됐고 이중 200명의 환자가 새롭게 CVD를 경험했다. 연구진은 SBP 값에 따라 CVD 발생 위험률(HR)을 분류했다. SBP 110-119mmHg를 기준으로 각 구간별 HR(95% CI)은 ▲SBP

메디칼타임즈=박상준 기자 SPRINT 연구 이후 국내 고혈압 진단기준이 너무 느슨한 게 아니냐는 주장이 꾸준히 나오고 있는 상황에서 고혈압 전단계 환자의 위험성을 경고한 연구가 나와 주목된다. 서울대학교병원운영 서울특별시보라매병원(원장 김병관) 신경과 권형민 교수팀이 고혈압 전단계에 해당하는 건강한 성인들에게서도 대뇌 소혈관 질환이 발생할 가능성이 높다는 연구결과를 발표했고, 이 논문이 지난달 15일 Hypertension지에 실렸다. 연구팀(제1저자 남기웅)은 2006년부터 2013년까지 건강검진을 위해 서울대병원 건강검진센터를 방문한 평균 연령 56세의 건강한 성인 2460명의 뇌 MRI 영상 및 임상 정보를 바탕으로 고혈압 전단계와 대뇌 소혈관질환의 연관성을 분석했다. 환자들의 혈압상태는 2017년 미국심장학회가 제시한 고혈압 1단계를 기준으로 적용했는데, 이는 국내에서는 고혈압 전단계에 해당된다(수축기이완기 130~139㎜Hg/80~89㎜Hg). 연구팀은 고혈압 전단계로 진단된 환자 중 뇌백질 고신호병변(WMH) 열공성 경색(lacunar infarct), 뇌미세출혈(CMB) 및 확장성 혈관주위공간(EPVS) 등 대뇌 소혈관질환의 발생 위험을 다중회귀분석했고, 그 결과, 뇌백질 고신호병변, 열공성 뇌경색, 뇌 미세출혈에서 뚜렷한 연관성을 발견했다. 특히 열공성 뇌경색의 경우 정상혈압 그룹에 비해 고혈압 전단계 그룹에서 발병 위험이 1.7배 가량 높은 것으로 나타났으며, 뇌 미세출혈(deep cerebral microbleeds)의 발생 위험은 2.5배나 높았다. 이에 대해 권형민 교수는 "이번 연구를 통해 고혈압 전단계에서 높은 위험을 가진 것으로 확인된 병변들은 그동안 주로 고혈압 환자에게서 나타나는 질환으로 인식되던 것들로, 고혈압 전단계로 판정받은 환자들도 뇌 소혈관 질환 위험에 크게 노출되어 있다는 것이 밝혀졌다"고 말했다. 이같은 연구에 따라 국내 지침 가이드라인도 변화에 힘이 실릴 전망이다. 이미 미국은 미국심장학회 및 심장협회는 2017년 고혈압 가이드라인을 개정하고 수축기이완기혈압을 기존 140/90㎜Hg 이상에서 130/80㎜Hg 이상으로 대폭 강화했다. 정상혈압은 120/80㎜Hg 미만으로 이전과 변함이 없지만 과거 고혈압 전단계였던 120~139/80~99㎜Hg을 상승혈압과 고혈압 1단계로 세분화했다. 따라서 상승혈압은 수축기혈압 120~129㎜Hg, 이완기혈압 80㎜Hg 미만으로 정의했다. 진단의 기준이 되는 고혈압 1단계자는 130~139/80~89㎜Hg으로 규정해 사실상 진단 기준을 낮췄고, 이로 인해 고혈압 2단계는 140/90㎜Hg부터 진단된다. 반면 우리나라의 경우 여전히 고혈압 진단기준은 140/90㎜Hg 이상을 유지하고 있다. 정상혈압은 120/80㎜Hg 미만, 주의혈압은 120~129/80㎜Hg 미만, 고혈압 전단계는 수축기/이완기 130~139㎜Hg/ 80~89㎜Hg, 고혈압 1단계는 140~150/90~99㎜Hg, 2단계는 160/100㎜Hg 이상이다. 하지만 이번 연구에서도 확인됐듯 고혈압 전단계에서도 뇌 소혈관 질환 위험이 높아질 가능성이 확인된 만큼 경각심을 가져야 한다는 목소리가 커질 전망이다. 권 교수는 “고혈압 전단계는 안심해야 할 단계가 아닌, 적극적인 초기 관리가 필요한 단계로 인식하고 조기에 치료해야 추가 질환의 발생 가능성을 낮출 수 있다”고 조언했다. 앞서 지난해 10월 네이처에서 발간하는 온라인 학술지인 사이언티픽리포트(Scientific Reports)에도 유사한 논문이 실린 바 있다. 논문에 따르면, 서울의대 강시혁 교수(분당서울대병원 순환기내과)팀은 국내 고혈압 진단 기준을 130/80㎜Hg 이상으로 올리면 고혈압 유병률이 기존 30.4%에서 49.2%로 크게 증가한다는 연구결과를 발표하면서 동시에 기존의 140/90㎜Hg 이하를 목표로 조절한 환자 그룹보다 심혈관질환 발생 위험이 21%나 줄어든다고 발표했다. 당시 연구에 참여한 연세의대 이지현 교수(원주기독병원 심장내과)는 "고혈압 환자들이 목표 혈압을 보다 철저하게 관리할 경우, 심혈관질환의 발생 위험을 낮출 수 있다는 객관적 근거를 마련한 것이 이번 연구에서 가장 중요한 부분"이라고 의미를 부여했다. 이런 상황에서 대한고혈압학회 측은 역학근거부재, 약제비용증가 등의 이유로 미국의 기준을 반영할 수 없다는 입장을 밝힌 바 있는데, 잇따르는 연구 결과에 어떤 움직임을 보일지 귀추가 주목되는 부분이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "고령 고혈압 환자에서 혈압 조절은 혈압강하제 선택과 함께 부작용이나 골절 위험 등을 각별히 주의해야 한다." 최신 개정 작업을 끝마친 고혈압 진료지침의 변화를 근거로, 고령 환자에서도 목표혈압 140/90을 기준으로 엄격한 혈압 조절이 필요하다는 평가가 나왔다. 또한 20~30대의 젊은 연령층이라고 하더라도 고위험군인 경우엔 혈압 관리에 따른 혜택이 클 것으로 기대했다. 최근 국내 고혈압 전문가들은 5년만에 가이드라인 개정으로 이목이 쏠렸던 국내·외 고혈압 가이드라인들의 영향력을 이렇게 평가했다. 서울보라매병원 순환기내과 김학령 교수는 "미국 등 주요 학회에서는 SPRINT 임상 등을 바탕으로 강력한 혈압 가이드라인을 제시하며 큰 파장을 일으켰지만, 국내나 유럽 지역에서는 이와는 거리를 둔 절충점을 찾아 개정작업을 진행했다"고 분석했다. 진단 기준을 130/80mmHg로 낮춰 잡은 미국 가이드라인 이후 국내 및 유럽 가이드라인이 나왔지만, 유럽 역시 진단 기준을 국내와 동일하게 140/90으로 잡고 치료는 공격적으로 진행하는 경향을 보이고 있다. 김 교수는 "다만 중증도 이상의 고위험군에서 치료 목표를 설정할 때에는 개정 가이드라인에 포함된 SPRINT 결과를 적극 고려해볼 필요는 있다"고 덧붙였다. 이는 미국 가이드라인 변화에 배경이 된 SPRINT 임상이 기존 연구들과 달리 제약사의 바이어스 개입이 없었다는 대목에서 신빙성이 상당히 높기 때문으로 풀이했다. 물론 "당시 당뇨나 뇌졸중 등의 환자가 해당 임상연구에 배제되는 증 제한점은 지적된다"면서도 "고령이나 고위험군 등 해당 고혈압 환자군에서의 치료 목표를 설정할때는 엄격한 혈압관리에 혜택이 따를 것"으로 기대했다. 국내 고혈압 팩트시트 조사 "인지율 등 여전히 저조해"…순응도 높인 복합제 우선 권고 이유 최근 들어 건강보험공단의 빅데이터를 활용해 비교적 젊은 연령군인 20~30대에서도 혈압 관리에 혜택을 강조하는 분위기다. 김 교수는 "SPRINT 임상의 영향력은 충분히 크다"며 "젊은 연령대에서도 고위험군에 속할 경우 혈압을 엄격이 조절하는 데 혜택이 큰 것으로 고려하고 있다"고 설명했다. 작년 발표된 고혈압 팩트시트 조사 결과에서도 국내 고혈압 치료율이 저조하게 나온 상황과도 무관하지 않다. 이에 따르면, 고혈압 환자에서의 지속 치료율이나 조절율은 각각 60%, 40% 수준으로 기대에 못미치는 결과지를 보였던 것. 김 교수는 "지난 몇 년간 고혈압 인지율이나 혈압 조절률이 어느정도 개선됐다고 하지만 여전히 답보상태인 부분이 있다"고 지적했다. 그러면서 "고혈압 환자에 모니터링이 중요한 상황에서 혈압약 복용의 중요성을 강조하고 복합제 사용에 따른 순응도를 끌어올리는 방법을 노력하고 있다"고 말했다. 때문에 최근엔 다양한 복합제 출시와 더불어 고혈압 환자에서 자주 동반되는 이상지질혈증 등의 합병증 관리 전략도 주요한 대목으로 조언했다. 김 교수는 "유럽이나 국내 가이드라인에서 복합제를 강조하는 이유는 복합제는 기전이 다른 두 약제를 섞는 것이기에 혈압강하효과가 좋고 부작용이 적기 때문"이라며 "주요 가이드라인에서 복합제 처방을 강조하는 것도 같은 맥락"이라고 밝혔다. 한편 혈압 관리에 주의해야 할 환자군으로는 노인 환자군을 꼽았다. 김 교수는 "수축기 혈압은 높은데 이완기혈압이 낮은 해당 환자에서는 치료제 복용 과정에서 기립성 저혈압이 많이 생긴다"고 전했다. 때문에 "초반 증상을 모니터링하는 것이 상당히 중요하다"며 "이러한 노인 환자는 정해진 프로토콜에 맞춰 가급적 용량을 소량으로 자주 추적관찰을 진행하는 것도 한 방편"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 올해 만성질환 심사기준 체계 변화에 학회 임상지침의 임상적 권고 근거에 무게가 실리면서 학회 지침 변화가 주목된다. 이 가운데 최신 개정 고혈압 가이드라인에서는 고위험군에 공격적인 치료제 선택과 함께, 혈압강하 효과와 부작용이 적은 점을 고려해 복합제 처방을 우선 권고하는 입장을 분명히 했다. 관련 업계에 따르면, 고혈압 및 당뇨병 등 국내 대표적인 만성질환에 심사체계 변경안이 최근 논의작업을 거쳤다. 여기서 실행방안으로 의료현장 권고 기준인 임상진료지침을 심사기준으로 전환하는 방안도 검토됐기 때문이다. 특히 진료현장에서는 5년만에 개정으로 이목이 쏠렸던 국내·외 고혈압 가이드라인들의 영향력을 이렇게 평가했다. 서울보라매병원 순환기내과 김학령 교수는 "가이드라인 변화에 배경이 된 SPRINT 임상이 중요한 것은 기존 연구들과 달리 제약사의 바이어스 개입이 없었다는 대목에서 신빙성이 높았다"며 "이를 근거로 분석을 해보니 목표혈압을 130/80으로 했을때 혜택이 가장 좋게 나오면서 연구가 조기 종료된 것"이라고 말했다. 그러면서 "미국 등 주요 학회에서는 이를 바탕으로 강력한 혈압 가이드라인을 제시하며 큰 파장을 일으켰지만, 국내나 유럽 지역에서는 이와는 거리를 둔 절충점을 찾아 개정작업을 진행했다"고 분석했다. 이에 따라 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)가 고혈압 진단 기준을 '130/80mmHg'로 하향조정했지만 대한고혈압학회는 사회적 비용 등을 감안, 기존의 140/90mmHg 기준을 유지키로 했다. 또한 고혈압 정의와 기준과 관련 대한고혈압학회는 정상혈압과 주의혈압·고혈압 전 단계, 고혈압 1/2기로 분류하는 조정이 이뤄졌다. 최근 수년 동안 고혈압 가이드라인의 변화 추세도 눈여겨 볼 대목이다. 매년 주요 학회들에서 굵직한 임상근거들이 새롭게 발표되며 최적의 목표혈압을 잡는데 전문가 의견이 분분했던 이유다. 실제 2014년도 10년만에 개정된 8차 미국고혈압 가이드라인인 JNC8 지침에서는 현행과 달리 목표혈압 기준을 다소 느슨하게 설정해 발표한 바 있다. 뒤이어 최신 가이드라인 개정에 영향을 준 SPRINT 연구 결과가 2015년에 나온 후 최근 HOPE-3 연구의 주요 결과 등이 발표되면서 변화가 생겨났다. 여기서 SPRINT 연구는 수축기혈압 목표를 120mmHg 이하로 강력하게 조절했을때 치료 혜택이 많다는 근거를 강조한 임상이었고, HOPE-3 연구는 중증도 위험도를 가진 고혈압 환자에서 수축기혈압을 140mmHg 이하로 조절하는 것에 효과를 저울질한 연구였다. 대한고혈압학회 관계자는 "당시 당뇨나 뇌졸중 등의 환자가 해당 임상연구에 배제되는 증 제한점도 충분히 지적됐다"면서 "미국 가이드라인 이후 국내 및 유럽 가이드라인이 나왔는데 여기서 유럽 가이드라인 역시 진단 기준은 140/90으로 잡고 치료는 공격적으로 진행하는 국내 개정 지침과 비슷한 경향을 보였다"고 말했다. 이어 "다만 중증도 이상의 고위험군에서 치료 목표를 설정할때는 개정 가이드라인에 포함된 SPRINT 결과를 적극 고려해볼 필요는 있다"고 덧붙였다. 약제 선택에 있어서도 고혈압 복합제 선택에 대한 선호도가 높은 상황으로 전했다. 학회 관계자는 "유럽이나 국내 가이드라인서 복합제를 강조하는 이유는 복합제는 기전이 다른 두 약제를 섞는 것이기에 혈압강하효과가 좋고 부작용이 적기 때문"이라며 "주요 가이드라인에서 ARB, CCB 등 복합제 처방을 강조하는 것도 같은 맥락"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=손의식 기자신장질환의 치료와 관리를 위해 약물치료와 함께 기저질환과 영양 등 다양한 측면에서 접근해야 한다는 주장이 높다. 특히 신장질환 환자의 연령 및 상태에 따라 개별적으로 치료하는 것이 중요하다는 것. 지난달 29일 국내 신장내과 전문의들이 모여 이에 대한 심도있는 토론을 벌였다. 이날 신장질환 학술토론회에는 고려대학교 차대룡 교수를 비롯해 전북대학교 김원 교수, 연세대학교 유태현 교수, 가톨릭대학교 신석준 교수, 보라매병원 이정표 교수 등 신장질환 분야의 국내 석학들이 대거 참여해 치료와 관리를 위한 지견을 공유했다. 이날 처음 꺼내든 키워드는 혈압. 특히 최근 130/80mmHg 이하로 개정된 미국 고혈압 가이드라인에 대한 의견이 오갔다. 차대룡 교수는 "고혈압 새 가이드라인 때문에 논란이 많이 되고 있고 이번에 새로 나온 미국 가이드라인 인정하시는 분은 거의 없으리라고 본다"며 "고혈압 경계선(Borderline HTN) 개념도 없애버렸다"고 운을 띄웠다. 차 교수는 "SPRINT 임상이 결정적 역할을 했는데 SPRINT의 문제점은 당뇨환자가 일단 없다라는 것"이라며 "그리고 SPRINT 임상에서 측정한 혈압의 정확도에 대한 논란이 계속 있어서 신장내과에서는 반대하는 것 같다"고 말했다. 새로 나온 유럽 가이드라인과 미국당뇨병학회 가이드라인에서는 기존 수치를 계속 그대로 따라간다는 점도 분명히 했다. 고려대학교 차대룡 교수 차대룡 교수는 "(유럽 가이드라인과 미국당뇨병학회 가이드라인은) 고혈압 경계선(Borderline HTN) 개념이 그대로 있고 Pre HTN도 그렇다"며 "치료의 목적도 미국심장학회 가이드라인에서는 나이 상관 없이 130/80mmHg 이하로 한다고 돼 있는데, 미국당뇨병학회 반박에 따르면 SPRINT에는 당뇨 환자가 없었기 때문에 이 가이드라인에는 적용할 수 없다는 것"이라고 강조했다. 이에 대해 유태현 교수 역시 신장내과 측면에서 혈압을 엄격하게 조절하는 것에 대한 우려를 제기했다. 유태현 교수는 "SPRINT 결과를 놓고 볼 때 신장 내과 측면에서 안 좋은 것은 급성신장손상이나 eGFR 감소가 인텐시브 그룹에서 더 많았기 때문에 신장병적인 측면에서는 그런 리스크를 조금 감안해야 한다는 것"이라며 "따라서 신장내과 의사 입장에서 그렇게 엄격하게 (혈압을)컨트롤하면 신장 결과가 안 좋을 수 있다고 본다"고 밝혔다. 이정표 교수는 SPRINT 임상과 관련해 실제 혈압과 연구에서의 혈압 측정에서 차이가 난다는 점을 강조했다. 이정표 교수는 "SPRINT 임상을 받아들이기 어려운 이유는 실제 병원에서 측정한 혈압과 연구에서 진행했던 혈압 측정 방법의 차이가 굉장히 많기 때문에 실제 임상에서 적용할 수 있을 것인가에 대한 걱정들이 많다는 점"이라며 "그 차이를 어떻게 줄일 것인가가 되게 중요한 이슈 중 하나라고 생각한다"고 말했다. 이 교수는 "개인적으로는 근래에는 24시간 혈압 모니터링하고 집에서 혈압을 측정하는 것을 환자들에게 많이 강조하면서 실제 두 혈압의 차이 또 24시간 혈압 간의 차이를 보려고 많이 하는 편"이라며 "그런 것들이 어떤 차이를 내는 지를 주시하면서 지켜보는 것이 중요하지 않겠나"라는 의견을 내놨다. 이어 그는 "절대적인 혈압 값도 중요하지만 요즘은 그 환자의 혈압 변동이 어떠냐에 관심이 많이 있는 경우가 많은데 아직 이쪽에서는 연구가 많이 되지는 않은 것 같다"며 "순환기내과나 신경과 쪽에서 혈압 변동에 관한 연구를 하고 있어서 우리도 그 쪽으로 관심을 가질 필요가 있다"고 말했다. 당화혈색소도 신장질환자에게 중요한 관리 요소 중 하나. 이날 토론자들은 당화혈색소 수치에 대한 각자의 의견을 개진했다. 차대룡 교수는 "교과서적으로는 7%라고 돼 있는데 개인적으로는 루즈하게 하는 게 어떨까 싶다"며 "예를 들어 투석 환자 중에 80세 근처에 되시는 분들이 많은데 7%까지 낮추기 위해 입원해서 인슐린 맞는 건 아니다 싶다"고 말했다. 이어 "그렇지만 너무 방치하지는 않는데 예를 들어서 이제 기저질환이 너무 많은 분들은 8%까지도 올려도 별 문제 없지 않을까 싶은 게 개인적 생각"이라고 덧붙였다. 이에 대해 이정표 교수는 "CRC for ESRD 연구팀 자료를 바탕으로 나이든 환자에서 혈당조절을 어느 정도까지 하느냐 분석을 했었는데 한국 자료로는 8%까지 정도로 하는 것이 크게 나쁘지 않다라는 결과였다"라며 "더 올리거나 낮추는 것은 별로 좋지는 않은 것으로 나왔다"고 설명했다. 이어 "물론 환자가 젊으면 더 낮추려고 노력해야겠지만 여러 만성질환이 있고 나이 많은 환자들에게는 굳이 낮추려다 다른 이벤트들을 만드는 것보다는 8% 정도를 마음 속에 두고 조절을 해 가는 게 어떤가 생각한다"고 강조했다. 이어 당뇨병을 동반한 신장환자의 관리에 대한 토론이 이어졌다. 차대룡 교수는 "메트포민에 대해 요즘 많은 논란이 있는데 개인적으로 생각할 때 아직도 CCr 40-50mL/min, 우리가 30에서 45, 3b 그룹에서는 좀 풀어줘야 하는 게 아닌가 생각한다"며 "최근 메타 분석에 나온 것을 보면 3b까지는 안전한데 너무 엄격하다는 내용들이 있고, 메트포민을 쓴다고 다 젖산산증(lactic acidosis)이 오는 것은 아닌 것 같다"고 주장했다. 메트포민에 있어 사구체여과율(GFR)을 어떻게 고려할까에 대한 의견도 오갔다. 차대룡 교수와 신석준 교수는 메트포민의 효과에 비해 GFR에서 타겟을 너무 높게 잡은 측면이 있다는 지견을 제시했다. 이에 대해 이정표 교수 역시 "메트포민으로 당뇨병 치료가 잘 되고 있는 환자에게서 신장 기능이라는 지표만으로 약을 끊었다가 당 조절도 흔들리고 고혈당증(hyperglycemia)에 빠지는 경우가 많다"며 "우리 병원 자료로 분석 했을 때 3b 정도 환자들에게서는 좋은 결과들 냈던 것 같다"고 말했다. 유태현 교수는 투석환자에게 처방하는 것도 문제가 되지 않는다고 밝혔다. 유태현 교수는 "CKD 4기 환자에게도 약을 쓰고 있다. 더 문제는 인슐린 감수성(insulin sensitizing effect)을 가지고 있는 약제들이다"며 "내분비내과에서 GFR이 떨어졌다고 메트포민을 안 쓰고 피파감마 작용제(PPAR-gamma agonist) 같은 걸 써서 부종이나 체중 증가 등의 문제가 있는 경우들을 많이 본다"고 설명했다. 이어 "자주 팔로업을 하지 않고 전해질(electrolyte) 등을 잘 보지 않는다면 문제가 될 수 있지만 팔로업을 하고 있는 환자라면 어차피 우리가 검사를 잘 보니까 쓰는 것도 크게 문제가 없을 것이라 생각한다. 스테이지 5단계 투석 환자라도 크게 쓰는 게 문제 있다고 생각하지는 않는다"고 강조했다. 전북대학교 김원 교수 김원 교수는 eGFR의 변동이 큰 환자에서는 조심스럽게 접근해야 한다고 밝혔다. 김원 교수는 "메트포민을 쓰고는 싶은데 eGFR 변동폭이 큰 환자들의 경우 30~40mL/min/1.73m2에서 약을 썼다가 갑자기 어느 순간 eGFR이 20mL/min/1.73m2이하로 쭉 떨어지는 등 예측하기가 쉽지 않다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 강력한 혈압조절의 이점을 두고 보여졌던 학회간 입장차가 분명해지고 있다. 뇌졸중, 심근경색 등의 심혈관질환 예방효과는 어느정도 인정되지만, 당뇨병이나 신장질환 등 동반 질환 관리에는 무리가 따른다는 지적이 나오는 것이다. 최근 변화된 고혈압 진단 기준에 맞춰 엄격한 혈압조절 치료를 시행하는데 따른 이상징후가 하나 둘 포착되기 시작했다. 앞서 작년말 미국심장학회 및 협회(ACC/AHA)가 수축기혈압 130에 이완기혈압 80이라는 새 고혈압 진단기준을 내놓으면서 학계 적잖은 파장이 일었다. 하지만, 미국 학회와 달리 유럽 학계에서는 이러한 강력한 고혈압 진단기준에 반기를 들면서 보수적인 입장을 고수했던 것. 최신 실태조사를 통해 엄격한 혈압관리가 갖는 제한점을 지적한 쪽도 유럽 고혈압 학계였다. 최근 열린 제28차 유럽고혈압학회(ESH)에서 발표된 조사 결과를 보면, 고혈압 환자에서 강력한 혈압조절이 사구체여과율(eGFR) 감소 위험을 증가시킨다는 의견이 나왔다. 신기능 평가에 잣대가 되는 사구체여과율이 떨어진다는 것은, 신장질환 발생 위험과도 직결되는 문제인 만큼 논란의 소지가 컸다. 사후분석 결과에 따르면, 집중적인 혈압 관리가 이뤄진 환자군에선 만성신질환(CKD) 동반 여부에 관계 없이 사구체여과율을 30~50% 떨어뜨리는 위험 소지가 제기된 것이다. 더욱이 이번 결과가 사회 공공기관 연구를 다양하게 진행하는 미국 미시간주립대 내과 교수팀이, 미국 진료지침 개정에 배경이 된 SPRINT 임상과 ACCORD-BP 임상을 따로 분석해 본국이 아닌 유럽학회에 발표한 결과로도 눈길을 끌었다. "고혈압 강력히 낮춰라" 공허한 외침?…학회간 입장차 분명 정작 고혈압 진료지침 변화의 시발점이 된 미국에서도, 학회간 입장차는 분명하다. 고혈압 진단 기준을 엄격히 낮춘 미국심장학회 및 협회(ACC/AHA)와 달리, 미국내과학회(ACP)와 미국가정의학회(AAFP) 및 미국당뇨병학회(ADA)는 최신 가이드라인 업데이트를 통해 140/90이라는 기존 치료전략을 그대로 고수하는 입장을 밝혔다. 내과학회 측은 "당뇨 환자나 만성신장질환에서도 고위험군과 같이 130/80이라는 동일 기준으로 목표혈압을 잡고 있다"면서 "특히 신장질환을 동반하고 있는 고혈압 환자의 경우, 고혈압 기준을 무리하게 낮춰 잡을 때 급격히 낮아진 혈압으로 인해 오히려 신장기능이 악화되는 악순환도 배제할 수 없다"고 조심스런 입장을 내놨다. 그러면서 "수축기혈압을 130 이하로 강력하게 유지한다고 했을때, 이완기혈압이 지나치게 떨어지는 위험에 대해서도 충분한 논의가 필요한 부분"이라고 언급한 것이다. 국내라고 사정은 다르지 않다. 선봉에선 대한고혈압학회 마저도 고혈압 진단 기준과 치료 전략을 대대적으로 손질하는데 따른 임상적 효용성이 크지 않다는데 중지를 모았다. 대한고혈압학회는 제48회 춘계국제학술대회 자리에서 국내 고혈압 진단기준 개정판을 공개하면서 "사회적 비용 등을 감안해 기존 140/90mmHg 기준을 원안대로 유지키로 했다"고 밝혔다. 대한당뇨병학회 관계자는 "국내 환자별 임상적 근거를 충분히 고려한 뒤 가이드라인의 변화도 받아들여야 할 것"이라면서 "무엇보다 임상적 효용성이 기대만큼 크지 않다는 점을 고려해야 한다"고 조심스런 입장을 밝혔다.